তদন্ত প্রতিবেদনে বলা হয়েছে, হাসপাতালের নবজাতক ইউনিটে ধোঁয়া শনাক্তকরণ ব্যবস্থা, ফায়ার অ্যালার্ম ও স্প্রিংকলার ব্যবস্থা কার্যকর ছিল না।
তদন্ত অনুযায়ী, ঘটনার দিন ভোর ৬টা ৩৮ মিনিটে প্রথম আগুনের বিষয়টি শনাক্ত করা হয়। তবে জরুরি সেবায় খবর দেওয়া হয় ৬টা ৫৪ মিনিটে। উদ্ধারকর্মীরা ঘটনাস্থলে পৌঁছান সকাল ৭টা ১ মিনিটে।
আগুনের সম্ভাব্য উৎস হিসেবে নবজাতক ইউনিটের একটি এয়ার কন্ডিশনারের অতিরিক্ত উত্তপ্ত বৈদ্যুতিক তারকে চিহ্নিত করা হয়েছে। এরপর প্লাস্টিক, চিকিৎসা সরঞ্জাম ও আবর্জনায় আগুন দ্রুত ছড়িয়ে পড়ে।
তদন্তে বলা হয়েছে, ইউনিটে থাকা অক্সিজেন আগুনের তীব্রতা বাড়িয়ে থাকতে পারে। তবে আগুন ছড়িয়ে পড়ার পথ তৈরিতে অক্সিজেন সরাসরি ভূমিকা রেখেছিল—এমন প্রমাণ পাওয়া যায়নি।
জানালা ভেঙে হাসপাতালে ঢোকেন উদ্ধারকর্মীরা
এক উদ্ধারকর্মী বিবিসিকে জানান, হাসপাতালে প্রবেশের সময়ও তাদের বাধার মুখে পড়তে হয়। কয়েকটি দরজা তালাবদ্ধ থাকায় জানালা ভেঙে ভেতরে প্রবেশ করতে হয়েছিল।
তার ভাষ্য অনুযায়ী, আগুনের তাপে হাসপাতালের কিছু চিকিৎসা সরঞ্জাম গলে নবজাতকদের ওপর পড়ে যায়। এতে উদ্ধার কার্যক্রম আরও কঠিন হয়ে পড়ে।
আগেও অগ্নিঝুঁকি নিয়ে সতর্ক করা হয়েছিল
তদন্ত প্রতিবেদনে বলা হয়েছে, হাসপাতাল কর্তৃপক্ষকে এর আগেও অগ্নিঝুঁকি সম্পর্কে সতর্ক করা হয়েছিল। অগ্নিকাণ্ডের প্রায় এক মাস আগে একই হাসপাতালের নার্সিং হোস্টেলেও আগুন লাগার ঘটনা ঘটে। কিন্তু এরপরও হাসপাতালের অগ্নিনিরাপত্তা ব্যবস্থা কার্যকরভাবে উন্নত করা হয়নি।
তদন্ত কমিটির মতে, শুধু একটি ত্রুটি নয়; অগ্নিনিরাপত্তা ব্যবস্থা, কর্মীদের প্রশিক্ষণ, জরুরি প্রতিক্রিয়া এবং ব্যবস্থাপনার একাধিক দুর্বলতা মিলেই পরিস্থিতিকে ভয়াবহ করে তুলেছিল।
ব্যবস্থা নেওয়ার নির্দেশ
ঘটনার পর পাকিস্তানের প্রধানমন্ত্রী শেহবাজ শরিফ তদন্ত প্রতিবেদনের সুপারিশ অনুযায়ী স্বল্পমেয়াদি পদক্ষেপ তিন মাসের মধ্যে বাস্তবায়নের নির্দেশ দিয়েছেন।
একই সঙ্গে সরকারি ও বেসরকারি কার্যালয় এবং ভবনগুলোতে অগ্নিনিরাপত্তা নিরীক্ষার নির্দেশ দেওয়া হয়েছে। ঘটনায় আট কর্মকর্তাকে সাময়িক বরখাস্ত এবং তাদের বিরুদ্ধে ফৌজদারি ব্যবস্থা নেওয়ারও নির্দেশ দিয়েছেন প্রধানমন্ত্রী।
তদন্ত প্রতিবেদনের তথ্য অনুযায়ী, অগ্নিকাণ্ডে প্রাণহানির পেছনে শুধু আগুনের সূত্র নয়, বরং হাসপাতালের জরুরি প্রস্তুতি, নিরাপত্তাব্যবস্থা ও ব্যবস্থাপনার একাধিক ঘাটতিও গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা রেখেছে।